Die mit einem Sternchen (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Ein voller Kalendermonat wird – unabhängig von der Anzahl der tatsächlichen Kalendertage des betreffenden Monats – immer mit 30 Tagen berücksichtigt.
Arbeitnehmer ab vollendetem 23. Lebensjahr, die keine Elterneigenschaft beim Arbeitgeber nachgewiesen haben, also kinderlos sind, müssen einen zusätzlichen Beitrag von 0,60 % zur Pflegeversicherung leisten.
Arbeitnehmer ohne Elterneigenschaft zahlen nach dem vollendeten 23. Lebensjahr einen PV-Beitragszuschlag.
Arbeitnehmer mit Elterneigenschaft erhalten ab dem zweiten bis zum fünften Kind einen PV-Beitragsabschlag; berücksichtigungsfähig sind Kinder bis zum Ablauf des Monats, in dem sie das 25. Lebensjahr vollenden oder bei verstorbenen Kindern vollendet hätten.
Für den sog. Hinzurechnungsbetrag ist hier einmalig gezahltes Arbeitsentgelt anzugeben, das in den letzten 12 Kalendermonaten vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit beitragspflichtig zur Krankenversicherung gewesen ist.